目的了解某单位一起中毒事件的致病因素，分析可疑危险因素，及时控制事件，为类似调查提供科学依据。方法通过在单位内搜索、查询系统、查询医疗机构门诊记录、访谈等方式对病例进行检索，分析可疑膳食和食品，收集病例、食堂厨房工作人员生物样本、厨房环境样本和储备食品进行致病菌检测。结果共查到40例，单位职工患病率为14.5%。主要临床表现为腹泻（100.0%）和腹痛（92.5%）。93.9%（31/33）患者白细胞计数（11.5710~9/L~31.0810~9/L）和中性粒细胞百分比（78.3%~92.4%）升高。9例大便常规隐血试验阳性。窗口区用餐者的发病率显著高于自助服务区，差异有统计学意义（~2=13.00，P<0.01）。病例对照研究结果显示，11月18日吃午餐是一个危险因素（OR=15.97，95%CI:2.02~126.46），可疑食物为烧鸭（OR=14.24，95%CI:1.85~109.67）。在副溶血性弧菌（OUTK4）33例患者的肛门拭子中检测到相同的血清型。结论本次事件是副溶血性弧菌在分销或加工过程中污染部分烧鸭造成的中毒事件。建议有关部门加强对机关事业单位食堂、食品配送公司的监管。